Prostat kanserinde minimal invaziv girişimsel tedaviler.

Prostat kanseri erkeklerde en sık rastlanan kanser türüdür. Gelişmiş ülkelerde her 6 erkekten birinde prostat kanseri görülmektedir. Yaşla birlikte sıklık artar; olguların %99 u 50 yaş yukarısında görülür. Sık görülmesine rağmen, prostat kanserinin küçük bir kısmı ölüme yol açar; başka nedenlerle ölen 60 yaşın üstündeki insanların prostatlarında %30-70 arasında değişen oranlarda belirti vermeyen prostat kanseri saptanmıştır. Birinci derece akrabasında prostat kanseri olanlarda hastalık riski normal bireylere göre iki kat fazladır. Bu risk kardeşinde prostat kanseri olanlarda babasında prostat kanseri olanlara göre daha yüksektir.

 

Belirtileri nelerdir?

Prostat kanseri genellikle belirti vermez. Ancak bazen sık idrara çıkma, geceleri idrara çıkma, idrar yaparken ağrı ve kan gelmesi gibi iyi huylu prostat büyümesini taklit eden şikayetlere yol açabilir. Bazen de kemik metastazları sonucu oluşan kemik ağrısı prostat kanserinin ilk belirtisi olabilir. Günümüzde prostat kanserlerinin çoğu, belirgin bir şikayeti olmayan kişilerde, kanda PSA maddesi yüksek bulunduğu için yapılan prostat biyopsisi ile saptanmaktadır.

 

Nasıl teşhis edilir?

Prostat kanserinin erken tanısı için, bazı ülkelerde tartışmalı olsa da, genellikle 50 yaşın üzerindeki erkeklere yılda bir kez PSA (Prostat Spesifik Antijen) testi yapılması önerilmektedir. PSA nın yüksek olması kanser ihtimalini artırır ve bu durumda ilave testler yapılır. Ancak, PSA iyi huylu prostat büyümesi ve prostat iltihabı gibi kanser dışı hastalıklarda da yükselebilir, ayrıca nadir de olsa bazı prostat kanseri olgularında yükselmeyebilir. Yine de PSA ucuz ve basit bir kan testi olduğundan, prostat kanseri değerlendirmesinde genellikle ilk istenen tetkiktir.

 

PSA düzeyi yüksek olan kişilerde klasik yaklaşım, önce makattan elle muayene yapmak sonra da makattan prostat biyopsisi yapmaktır. Elle muayenede prostat kanserlerinin küçük bir kısmı hissedilebilir, şüpheli bir bulgu varsa biyopsi yapılarak tanı konabilir. Klasik prostat biyopsisi, makattan yerleştirilen bir ultrason probuyla prostatı görerek ancak tümörü görmeden, prostatın çeşitli yerlerinden rasgele parçalar (6-12 tane) alınarak gerçekleştirilir. Daha sonra bu parçalar patolojide incelenir ve hem kanserin var olup olmadığı söylenir hem de Gleason (Glison okunur) skoru denen bir derecelendirmeyle tümörün büyüme hızı değerlendirilir. Bunun için, patolog alınan her parçaya, tümörün normal dokudan farklı görünme derecesine göre 1-5 arasında değişen bir puan verir. Daha sonra da en sık rastlalan iki puanı toplar. Bu yüzden Gleason skoru 4+3, 3+5, 4+5 gibi ikili değerler şeklinde verilir ve bu değerlerin toplamı pratikte 5-10 arasında değişir. Gleason 5 en yavaş, Gleason 10 ise en hızlı (agresif) tümör tipini gösterir. 

 

Prostat kanserinde Gleason skoru tümörün derecesini (grade) gösterir ve tümörün büyüme hızı ve metastaz yapma ihtimali konusunda fikir verir. Tümörün vücuttaki yaygınlığı ise tümörün evresi ile belirlenir ve PET-CT, tomografi ve emar gibi görüntüleme yöntemleriyle ortaya konur. Diğer birçok kanserde olduğu gibi, prostat kanseri de 4 evreye ayrılır; evre 1 ve 2 de tümör prostata sınırlıdır, evre 3 de tümör prostat dışına ya da bölgesel lenf düğümlerine sıçramıştır. Evre 4 de ise uzak metastaz (genellikle kemiklere) vardır. 

 

Prostat kanserinin klasik tanı yöntemlerinde bazı problemler vardır:

1. Diğer organlarda, örneğin karaciğer ve akciğerde, önce ultrason, tomografi ve emar gibi yöntemlerle "şüpheli" bir kitle saptanır ve sonra görüntüleme rehberliğinde yapılan bir biyopsi ile tanı konur. Oysa prostatta, tümör genellikle görülmez, bu nedenle kanser şüphesi fazla (PSA yüksek) olan hastalarda, prostattan körlemesine alınan biyopsilerle tanı konulmaya çalışılır. Prostat, vücudumuzda "kör" biyopsi ile tanı konulan tek organdır.

2.  Körleme alınan prostat biyopsilerinde, prostat kanserlerinin yaklaşık 1/3 ü atlanabilir. Ayrıca, vakaların yaklaşık 1/4 ünde Gleason skoru gerçekte olduğundan daha düşük bulunur, yani tümör olduğundan daha az agresif görünebilir, bu da tedavinin gecikmesine ya da yapılmamasına neden olabilir.

3. Birçok hastada, PSA yüksek olduğu halde biyopsi normal gelebilir. Bu durumda, biyopsi daha fazla kadrandan ancak yine körlemesine olarak tekrarlanır. Ancak tekrarlayan çok sayıda biyopsiler kanama ve enfeksiyon gibi problemlere yol açabilir. Bazı durumlarda, biyopsi makatın içinden değil, anüs ile penis arasındaki "perine" adı verilen bölgeden yapılır. Satürasyon biyopsisi adı verilen bu yöntemde, perineye yerleştirilen bir kalıptan yararlanılarak eşit aralıklı deliklerden çok sayıda iğne biyopsisi yapılır. Bu yöntem, klasik körleme biyopsiye göre kanserin saptanmasında daha üstündür, ancak çok sayıda delikten iğne biyopsisi yapmayı gerektirir. 

 

 

 

Prostat kanserinde modern teşhis yöntemleri

Prostat kanseri normalde radyolojik görüntüleme yöntemleriyle görülemezken, emar görüntülemede son yıllarda yaşanan gelişmelerle, prostat kanserini erken evrede saptamak ilk kez mümkün hale gelmiştir. Özellikle yeni emar cihazlarında, "multiparametrik emar" adı verilen bir teknikle prostat kanseri hastaların yaklaşık %80 inde tümör erkenden saptanabilmektedir. Emar'ın gösteremediği kanserlerin de daha çok yavaş ilerleyen ve klinik önemi daha az olan kanserler olduğu düşünülmektedir. Emar ile saptanan bu tümörlere daha sonra "körleme" değil "görüntüleme rehberliğinde" biyopsi yapılabilmekte ve hastaya çok daha az iğne batırılarak daha doğru tanı konabilmektedir. Görüntüleme rehberliğinde prostat biyopsisi, direkt olarak emar cihazında yapılabildiği gibi, emar görüntüleri ultrason görüntüleriyle birleştirilerek (füzyon görüntüleme) ultrason cihazlarında da yapılabilmektedir.

 

Emar ın prostat kanserini hem de erken evrede gösterebilmesi, prostat kanserinin hem tanı hem de tedavi yöntemlerini dramatik olarak değiştirmiştir. Günümüzde dünyadaki bir çok merkezde hala klasik yaklaşımlar uygulanmaktadır. Ancak bir çok gelişmiş merkezde, prostat kanserinde makattan yapılan körleme biyopsi terkedilmiştir. Bu merkezlerde, PSA sı yüksek olan hastalara önce bir multiparametrik emar yapılmakta ve şüpheli bir kitle saptanırsa körleme değil görüntüleme eşliğinde biyopsi yapılmaktadır. Eğer emar normal çıkarsa hasta rutin takibe alınmakta ve belli aralıklarla emar tekrarlanarak izlenmektedir. 

 

 

Prostat kanseri nasıl tedavi edilir?

Yeni tanı almış bir prostat kanserinde klasik tedavi yöntemleri cerrahi (radikal prostatektomi), radyoterapi ve aktif izlemdir. Radikal prostatektomide prostatın tamamı alınır ve çevredeki şüpheli lenf düğümleri de temizlenir. Eğer kanser agresif (Gleason 7 ve üzeri) yapıda ve prostat bezine sınırlı ise ideal tedavi radikal prostatektomidir. Ancak bazı hastalar cerrahi için uygun olmayabilirler (ileri yaş, kalp-akciğer problemleri vs nedeniyle) ya da cerrahiyi istemeyebilirler. Bu tür hastalarda ikinci en sık uygulanan tedavi tüm prostatın ışınlanmasıdır (radyoterapi). Bazı durumlarda prostatın tümüne dondurma (kriyoablasyon) ya da yakma (Hayfu) tedavileri uygulanabilir.

 

Eğer prostat kanseri agresif değilse (Gleason 6 ve aşağısı), küçükse, şikayet yaratmıyorsa ve hastanın ortalama yaşam beklentisi az (<10 yıl) ise "aktif izlem" uygun bir yaklaşım olabilir. Bunun nedeni, bu grup hastalarda kanserin yavaş büyümesi, fazla metastaz yapmaması ve genellikle yaşam kaybına yol açmamasıdır. Ancak, bunun için agresif olmayan prostat kanserlerinin agresif prostat kanserlerinden güvenilir biçimde ayrılabilmesi gerekir. Bu ayrım için körleme prostat biyopsisi tek başına yeterli değildir. Bu nedenle, multiparametrik emar ve gerekirse emar rehberliğinde biyopsi aktif izlemde de gittikçe artan oranda kullanılmaktadır. Aktif izlemde belli aralıklarla PSA testi, emar ve biyopsi yapılarak tümörün gidişatı izlenmeli ve gerekli olursa tedavi uygulanmalıdır.

 

Eğer prostat kanseri metastaz yapmışsa, bu durumda hormonal tedavi ya da kemoterapi uygulanır. Prostat kanserlerinin önemli bir kısmında, erkeklik hormonları tümörü büyütücü etki yaparlar. Bu nedenle, bu hormonları azaltıcı bazı tedavilerle tümörün büyümesi yavaşlatılabilir. Bazı durumlarda da klasik kemoterapi ilaçları sağ kalımı artırmak ve şikayetleri azaltmak için kullanılabilir.

 

Prostat kanserinde klasik tedavilerin yan etkileri

Prostat kanserinin prostat bezinin tamamen alınarak tedavi edilmesi (radikal prostatektomi) birçok hastada prostata sınırlı kanseri tedavi edebilir, ancak hastalarda önemli yan etkilere neden olabilir. Bu yan etkilerin en önemlileri idrar tutamama (inkontinans), iktidarsızlık (impotans) ve idrar kanalı daralmasıdır (üretra striktürü).  Birçok çalışmada, radikal prostatektomiden sonra hastaların yaklaşık %50 sinde idrar tutamama, %70-80 inde iktidarsızlık ve %10-20 sinde ise idrar kanalı daralması geliştiği gösterilmiştir. Son yıllarda gelişen robotik cerrahi medyada ve hastalar arasında çok popüler olmakla birlikte, yine son yıllarda yapılan birçok çalışmada klasik cerrahi ile robotik cerrahinin yan etki oranlarının aynı olduğu gösterilmiştir. Bu yan etkiler, hastaların yaşam kalitelerini çok düşürebildiğinden birçok hasta ameliyattan çekinmekte ve ameliyat dışı yöntemlere yönelmektedir.

 

Bu yöntemlerin içinde en sık kullanılanı radyoterapidir. Radyoterapi ile cerrahinin uzun dönem sağ kalım oranlarının benzer olduğu birçok çalışmada kanıtlanmıştır. Ancak prostat radyoterapisinden sonra da birçok ciddi yan etki görülmektedir. Prostatla birlikte idrar kesesi ve kalın barsak da yüksek dozda ışın aldığından, tedaviden sonra idrar ve dışkılama problemleri, idrar yolları ve makattan kanamalar sıklıkla görülür. Hastaların yaklaşık 1/3 ünde bu şikayetler yıllarca devam edebilir. Tıpkı ameliyatta olduğu gibi, radyoterapiden sonra da yaklaşık %60 lara varan oranlarda iktidarsızlık, %10-20 arasında idrar kanalı daralması görülebilir. Ayrıca, radyoterapinin kendisi de bir kanserojen olduğundan, prostat radyoterapisi gören hastaların yaklaşık %1-2 sinde idrar kesesi veya kalın barsak kanseri gelişmektedir. 

 

Prostat kanserinde ameliyat ya da radyoterapiye uygun olmayan ya da bu tedavilerden sonra kanseri aynı bölgede tekrarlayan hastalarda dondurma (kriyoablasyon) ve Hayfu (HIFU) tedavileri de uygulanmaktadır. Kriyoablasyonda, ultrason rehberliğinde prostata birkaç kriyo iğnesi yerleştirilir ve prostat bezi dondurulur. Hayfu'da ise makata yerleştirilen özel bir ultrason probuyla prostat içinde tek bir noktaya odaklanmış ses dalgaları gönderilir. Bu odakta yaklaşık 80-100 derecelik bir ısı oluşurken odaktan uzaklaştıkça ısı düşer. Bu odak da prostat içinde gezdirilir ve böylece tüm prostat bezi 80-100 derecelik ısı uygulanarak tahrip edilir. 

 

Hem kriyoablasyon hem de Hayfu prostat kanserinin tedavisinde kullanılabilen oldukça başarılı yöntemlerdir. Genellikle ameliyat ve radyoterapi yapılamayan ya da radyoterapiden sonra nüks eden hastalarda kullanılırlar ve prostat bezinin tümüne uygulanırlar. Ancak bu şekilde uygulandıklarında, kriyoablasyon ve Hayfu' dan sonra da idrar tutamama, iktidarsızlık, üretra darlığı ve fistül gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu nedenle, son yıllarda prostatın tümüne değil sadece kanserin bulunduğu bölgeye uygulanmaktadırlar (fokal tedavi). Bu uygulamada hem kanser öldürülmekte, hem de ciddi yan etkiler engellenebilmektedir. 

 

Prostat kanserinde yeni konsept: fokal tedavi

Fokal tedavi, prostat bezinin tümünün değil sadece tümörün bulunduğu bölgenin tedavi edilmesidir. Bu tedavinin uygun olması için, tümörün küçük olması, prostata sınırlı olması ve agresif olmaması (Gleason skoru <7) gereklidir. Aşağıda sıralanan nedenlerden dolayı, fokal tedavi günümüzde gittikçe daha sık uygulanmaktadır: 

 

1. Tıpkı meme kanseri ve tiroid kanseri gibi, prostat kanserlerinin de çoğu artık erken evrede, yani tümör henüz küçük ve metastaz yapmamış iken tesbit edilebilmektedir. Bunun nedeni, PSA testi, emar görüntüleme ve biyopsinin yaygın kullanımıdır.

 

2. Saptanan bu kanserlerin çoğunluğu yavaş seyirli ve hastada büyük ihtimalle ölüme yol açmayacak kanserlerdir. Bu hastalara aktif izlem önerilebilir. Ancak, birçok hasta, beklemek yerine yan etkisi az olan bir yöntemle tedavi olmayı tercih etmektedir. 

 

3. Hastaların yaklaşık 1/4 ünde prostat kanseri daha agresiftir ve bu hastalarda klasik tedaviler cerrahi veya radyoterapidir. Ancak, bu tedavilerin yan etkilerinin fazlalığı nedeniyle, bazı hastalar fokal tedaviyi tercih etmektedirler. 

 

Fokal tedavi nasıl yapılır?

Günümüzde fokal tedavi için Kriyoablasyon, Hayfu, Lazer ve Nanoknife gibi seçenekler bulunmaktadır. Bunların içinde en sık kullanılan kriyoablasyon ve Hayfu'dur. Kriyoablasyonda, ultrason rehberliğinde birkaç iğne tümör kenarlarına yerleştirilir ve kanserli doku dondurularak tahrip edilir. Oluşan buztopu, ultrason, MR ve tomografide kolayca görülebildiğinden çevredeki dokuları koruyarak güvenilir bir ablasyon yapılabilir. Yan etkisi çok az olduğundan, genellikle tümörün bulunduğu prostat yarısının tamamen dondurulması tercih edilir. 

 

 

 

 

Hayfu, makattan yerleştirilen özel bir probdan prostatın içine gönderilen ses dalgalarıyla tümörü öldürmektedir. Bu ses dalgaları bir mercek aracılığıyla tek noktada odaklanır ve 80-100 derece ısı elde edilir. Bu odak tümörün bulunduğu bölgede gezdirilerek tüm tümör tahrip edilir. Hayfu hastaya iğne batırmadan yapılan bir tedavidir. Ancak işlem sırasında ablasyon alanı net olarak izlenemez. Ayrıca, ısının oluştuğu odağa yakın doku ve organların zarar görme ihtimali de vardır. Ancak yine de fokal tedavi için en çok uygulanan tedavilerden birisidir.

 

Son yıllarda Nanoknife (IRE) yöntemi de prostat kanserinde kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntemin en önemli avantajı, sinirlere ve idrar kanallarına daha az zarar vermesidir. Bu nedenle, prostattaki önemli sinirlere ve üretraya yakın tümörlerde diğer yöntemlere tercih edilebilir. Nanoknife ablasyonu için 3-4 tane özel elektrod ultrason rehberliğinde tümörün çevresine yerleştirilir ve bu elektrodlara sırayla çok yüksek dozda (3000 volt-50 amper gibi) ancak çok kısa süreli elektrik akımı verilir. Hücre duvarı geçirgenliği kalıcı olarak artan tümör hücreleri canlılıklarını kaybederler. Bazı karaciğer ve pankreas tümörlerinde de uygulanan bu yöntem, prostat kanserinin fokal tedavisinde en çok umut veren yöntemlerden birisidir. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prostat kanseri

Prostat kanseri tanısında sık kullanılan biyopsi yöntemleri.
Prostat kanseri tanısında multiparametrik emar
Kriyoablasyon prostat kanserinde en sık kullanılan fokal tedavi yöntemlerinden biridir.
Prostat kanserinde Hayfu (HIFU) tedavisi.
Prostat kanserinde Nanoknife (IRE) tedavisi.

Kanserde girişimsel tedavi yöntemleri

Prof Dr Saim Yılmaz

0-534-551 0 551
0-541-540 0 777
 Danışma formu 
Aşağıdaki telefonlardan bizlere ulaşabilir, Whatsapp tan rapor gönderebilirsiniz.
0-534-551 0 551
0-541-540 0 777