​

 

Sinir blokajları kanser hastalarında ağrı için en sık uygulanan işlemlerden birisidir. Bunun için sinir liflerinin yumak gibi bir araya geldiği ganglion adı verilen noktalara ince bir iğneyle ulaşılır ve alkol, fenol gibi bazı maddeler verilerek bu bölgedeki sinirler tahrip edilir. Sinirlerin eritilmesi anlamında, "nöroliz" de denilen bu işlemler lokal anestezi altında, ultrason, tomografi ya da floroskopi rehberliğinde yapılır. Kanser hastalarında en sık uygulanan sinir blokajları, karın bölgesindeki kanserlerin ağrısında kullanılan çölyak ganglion blokajı ve hipogastrik ganglion blokajıdır.

 

Çölyak ganglion blokajı:

Kanser hastalarında en sık uygulanan sinir blokajıdır. Çölyak ganglionlar, mide ve barsakları besleyen çölyak ve mezenterik damarların arasında orta hattın her iki tarafında bulunurlar ve hastaların çoğunda bilgisayarlı tomografide direkt olarak görülebilirler. Karın içinde bir çok organdan (yemek borusu, karaciğer, safra kesesi, dalak, pankreas, böbrek, ince barsaklar) çıkan sinirler çölyak ganglionlarda diğer sinirlerle birleşirler. Bu nedenle, çölyak ganglionların tahrip edilmesiyle bu organlara ait ağrılar ortadan kalkabilir ya da ciddi olarak azalabilir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Çölyak ganglion blokajı ilk kez Kappis tarafından 1914 yılında düşünülmüş ancak alkol enjeksiyonuyla ilk kez 1957 yılında Dr Jones tarafından uygulanmıştır. Başlangıçta floroskopi kullanılarak yapılan işlem, daha sonra ultrasonla ve son olarak da bilgisayarlı tomografi rehberliğinde yapılmıştır. Günümüzde, çölyak ganglion blokajı standart olarak tomografi rehberliğinde yapılmaktadır, çünkü çölyak ganglionları, çevredeki organları, iğneleri ve alkolün ganglionlara yayılımını en iyi gösteren yöntem bilgisayarlı tomografidir. 

 

Nasıl yapılır?

Çölyak ganglion blokajı karnın ön ya da arka kısmından girilerek yapılabilir. En çok kullanılan şekil, sırttan iki iğne ile giriştir, ancak bazı durumlarda daha fazla iğne kullanılabilir. İşlem için hasta yüzükoyun tomografi masasına yatırılır ve hafif sedasyon uygulanır. Daha sonra, tomografi çekilerek çölyak ganglionların yerleri tesbit edileir ve iğnelerin ciltten hangi noktalardan yerleştirileceği belirlenir. Lokal anesteziyle cilt uyuşturulduktan sonra, çok ince iki iğne her iki taraftan çölyak ganglionlara doğru ilerletilir.  İğnelerin çölyak ganglionlara ulaştığı görüldüğünde az miktarda kontrast madde verilerek ilacın yayılması kontrol edilir sonra da lokal anestezi verilerek ağrı engellenir. Lokal anestezi verildiğinde hastanın ağrısının azalması işlemin başarılı olacağının bir işareti sayılabilir. İğnelerin doğru yerde olduklarından emin olduktan sonra her iki iğneden saf alkol (40-60ml) verilerek "nöroliz" yapılır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yan etkiler (komplikasyonlar)

Çölyak blokajdan sonra hasta en az 12 saat yatarak izlenir, herhangi bir problem gelişmezse de taburcu olabilir. Çölyak ganglion blokajı genel olarak emniyetli ve etkili bir işlemdir ve hastaların sadece %1-2 sinde ciddi komplikasyonlar gelişebilir. İşlemden sonra ağrı, tansiyon düşüklüğü ve ishal gibi hafif yakınmalar olabilir. İşlem sonrası gelişen ağrı sırta ve omuza vuran karakterde olabilir ve 2-3 gün sürebilir. Çölyak blokaj sonrası tansiyon düşüklüğü hastaların yaklaşık üçte birinde görülür, geçicidir ve yatak istirahati ile düzelir, ancak bazı durumlarda damardan sıvı vermek gerekebilir. İşlem sonrası ishal de yine hastaların yaklaşık üçte birinde rastlanır ve kendiliğinden düzelir. 

 

Hangi tümörlerde uygulanır?

Çölyak ganglion blokajı en çok pankreas ve mide kanserlerine bağlı ağrılarda uygulanır. Ancak karın üst kısmındaki herhangi bir organdan (dalak, böbrek, karaciğer, safra kesesi, ince barsak vs) kaynaklanan tümörlerde kullanılabilir. Çölyak ganglion blokajı hastaların yaklaşık üçte ikisinde ağrının azalmasını ya da kaybolmasını sağlayabilir, ancak üçte birinde etkisiz kalabilir. Blokajın etkili olmamasının en önemli nedeni tümörün ganglionları sarması ve alkolün ganglionlara ulaşmasını engellemesidir. Böyle hastalarda bazan alkol direkt olarak tümörün içine enjekte edilebilir. Ancak, bu riskli bir işlemdir ve bunun yerine radyofrekans ve kriyoablasyon gibi termal yöntemlerle tümörde ablasyon yapılması tercih edilir. Özellikle pankreas kanserlerinde, tümörü direkt olarak öldürmesi yanında sinirleri de kolayca tahrip etmesi nedeniyle, kriyoablasyon ilk planda düşünülmelidir. Kriyoablasyonu, pankreas ablasyonu yanında çölyak ganglion blokajında alkol yerine kullanan ve başarılı sonuçlar elde eden çalışmalar da mevcuttur. Sonuç olarak, dirençli vakalarda hem çölyak ganglion blokajı hem de pankreas kanserine perkütan ablasyon birlikte yapılabilir ve ağrı konusunda daha başarılı olabilir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Çölyak ganglion blokajı, genellikle hastadaki ağrı morfin benzeri narkotik ağrı kesicilerle giderilemezse uygulanmaktadır. Ancak, bu evrede ganglionlar tümör tarafından sarılmış olabilir ve verilen alkol ganglionlara ulaşamayabilir. Hasta da yapılan işlemden fayda görmeyebilir. Bu nedenle, çölyak ganglion blokajının pankreas kanserinin erken evresinde, henüz hastanın dayanılmaz ağrılar hissetmediği dönemde yapılması daha uygundur. Literatürde de, çölyak ganglion blokajının erken yapıldığı hastalarda ağrının daha az geliştiği, işlemin ağrı kesici etkisinin daha uzun sürdüğü, yaşam kalitesinin daha çok arttığı ve hatta morfin gibi ilaçların yan etkilerinin azaldığı ve hastanın yaşam şekli düzeldiği için sağkalımın da arttığı gösterilmiştir.

 

Hipogastrik ganglion blokajı: 

Hipogastrik ganglion blokajı, alt karında (pelvis) bulunan mesane, prostat, rahim, vajina, yumurtalık, idrar kanalı, testis ve kalın barsak gibi organların tümörlerinin neden olduğu ağrılarda kullanılan bir işlemdir. Hipogastrik ganglionlar karındaki ana atardamar olan aort'un bacak damarlarına çatallandığı bölgede, L5 ve S1 omurlarının hemen önünde yer alırlar. Blokaj için ideal görüntüleme yöntemleri tomografi ve floroskopidir. İşlem sırttan (posterior) ya da karın ön duvarından yapılabilir. 

 

Nasıl yapılır?

Hipogastrik ganglion blokajı için, ya hasta yüzükoyun yatırılıp sağdan ve soldan iki iğne ile girilir ve iğneler ganglionlara kadar tomografi rehberliğinde ilerletilir. Ya da yüzyukarı pozisyonda floroskopi rehberliğinde tek bir ince iğne ile girilerek L5-S1 omuruna kadar ilerlenir. Ganglionların bulunduğu bölgeye gelindiğinde, tıpkı çölyak ganglion blokajında olduğu gibi lokal anestezik verilerek bir test yapılır. Hastaların çoğunda ağrının kaybolduğu görülebilir. Daha sonra 20-40ml kadar saf alkol verilerek "nöroliz" yapılır, sonra da iğne çekilerek işlem sonlandırılır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​

Komplikasyonları nelerdir?

Hipogastrik blokaj son derece emniyetli bir işlemdir. Literatürde çıkan yüzlerce hastalık çalışmalarda şimdiye kadar sadece bir hastada ciddi nörolojik problem bildirilmiştir. Hipogastrik ganglion blokajı da, tıpkı çölyak blokajda olduğu gibi hastaların yaklaşık üçte ikisinde ağrının kaybolmasına ya da belirgin olarak azalmasına yol açar. Buna karşılık hastaların üçte birinde ise yararlı olmaz.