​
 
Onyıllardır tıp biliminin çaresiz kaldığı pankreas kanserinde, teknolojik gelişmeler sonucu pankreastaki kitlenin büyük kısmını öldürebilen, ağrıyı giderebilen ve uzun süre lokal kontrol sağlayabilen perkütan ablasyon yöntemleri geliştirilmiştir. Bizim deneyimimize göre bunların içinde en umut verici olanı kriyoablasyon (dondurma) tedavisidir. Bu yöntemde, lokal anestezi altında ultrason ve tomografi rehberliğinde özel iğnelerle girip kanser kitlesini dondurarak öldürüyoruz. Bazı hastalarda ilave olarak dondurduğumuz alana immünoterapi ilacı enjekte ederek (intratümöral immünoterapi) tümör hücrelerini bağışıklık sistemine  tanıtıyoruz. Kriyoablasyon işlemimizi lokal anestezi altında iğne deliklerinden yapıyoruz, 1-2 saat süren bu tedaviden sonra hasta aynı akşam ya da ertesi gün evine gidebilir. Ülkemizde 2012 yılından beri yaptığımız bu tedavilerde ciddi komplikasyon (yan etki) oranı %2 civarındadır.

Pankreas kanseri, özellikle gelişmiş ülkelerde sıklığı gittikçe artan bir kanser türüdür. Alkol ve sigara kullananlarla diabet hastalarında daha sık olmakla birlikte hastaların çoğunda belirgin bir risk faktörü yoktur. Pankreas kanserinin sıklığı yaş ile de artar; 40 yaşın altında çok nadirdir, olguların yaklaşık yarısı 70 yaşın üzerindedir. 

Pankreas kanseri genellikle karın ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, sarılık, idrarda koyulaşma gibi şikayetlere yol açar. Ancak bu belirtiler hastalığın geç dönemlerinde ortaya çıkar, erken evrelerde ise genellikle hiç bir şikayet yoktur. Pankreas kanserleri histolojik olarak ekzokrin ve endokrin olarak iki grupta incelenir. Ekzokrin tümörler, pankreastaki sindirim enzimlerini üreten ve barsağa akıtan hücrelerden köken alırlar ve tüm pankreas kanserlerinin %98 ini oluştururlar. Bunların içinde en sık rastlanan, tüm pankreas kanserlerinin %85 ini oluşturan adenokarsinom' dur. Endokrin (ya da nöroendokrin) tümörler ise pankreastan kana salınan bazı hormonları (insülin, gastrin, glukagon vb) üreten hücrelerden köken alırlar ve tüm pankreas kanserlerinin %2 sini oluştururlar. Genel olarak, başta adenokarsinom olmak üzere ekzokrin tümörler daha hızlı, nöroendokrin tümörler ise daha yavaş bir seyir gösterirler. Çok nadiren, pankreasta başka bir organdan kaynaklanan metastazlar da görülebilir. Pankreasa en sık metastaz yapan tümörlerden birisi böbrek kanseridir (renal hücreli karsinom).
 
Nasıl tanı konur?
Pankreas kanserinde, ağrı, sarılık ve kilo kaybı gibi belirtiler nedeniyle ya da tesadüfen yapılan ultrason, tomografi, emar veya PET-CT incelemelerinde pankreastaki tümör görülebilir. Günümüzde bu görüntüleme yöntemlerinin sık olarak kullanılmasıyla, pankreas kanserlerinin erken evrelerde saptanma oranları artış göstermiştir. Pankreasda nadir de olsa iyi huylu tümörler de görülebilir. Ayrıca adenokarsinomlarla nöroendokrin tümörlerin hem seyri hem de tedavileri farklıdır. Bu nedenlerle, pankreasda bir kitle lezyonu görülürse biyopsi yapılmalıdır. Pankreasda ideal biyopsi yöntemi ultrason ya da tomografi rehberliğinde yapılan kor (trukat) iğne biyopsisidir. Lokal anestezi altında ağrısız olarak yapılan ve 10-15 dakika süren bu işlemle pankreasdaki kitlenin histopatolojik yapısı ortaya konabilir. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pankreas kitlelerinde sadece tanı için cerrahi operasyon yapılması uygun bir yaklaşım değildir. Bu hasta için gereksiz bir ameliyat riski yaratacak ve kemoterapi, radyoterapi gibi tedavilerin başlamasını geciktirecektir. Ayrıca, pankreas kanserlerinin çevresinde oluşan sert tabaka (desmoplastik reaksiyon) nedeniyle tümöre cerrahi olarak ulaşıp biyopsi yapmak kolay değildir ve bazan biyopsinin yanlış yerden alınmasına neden olabilir.
 
Pankreas kanserinde evreleme
Pankreas kanseri tümörün yaygınlığına göre 4 evreye ayrılır. Evre 1 ve 2 de tümör pankreas içindedir ve bu evreler cerrahi için uygun olabilir. Ancak evre 1 ve 2, tüm pankreas kanseri olgularının sadece %15 ini oluşturur. Evre 3 de ise tümör pankreas dışına, mide, barsak ve büyük damarlara yayılmıştır. Pankreas kanserlerinin %40 ını oluşturan bu tür hastalarda cerrahi operasyon yararsızdır. Evre 4 de ise uzak organlara metastaz vardır ve pankreas kanserlerinin %40 ını oluşturan bu hasta grubunda cerrahi operasyon zaten bir seçenek değildir. Sadece kemoterapi ve destek tedavisi uygulanabilir. 
 
Nasıl tedavi edilir?
Pankreas kanserinde, eğer hastanın genel durumu ve tümörün yapısı uygunsa cerrahi operasyon ilk seçilecek tedavi şeklidir. Ancak, pankreas kanseri tanısı alan hastaların sadece %15 i cerrahi için uygundur. Bu hastalarda, en sık uygulanan operasyon "Whipple" ameliyatıdır. Bu ameliyatta, pankreas ve oniki parmak bağırsağı alınır, sonra da mide ve karaciğer safra kanalı geriye kalan barsağa ağızlaştırılır. Whipple ameliyatı teknik olarak zor bir ameliyattır; ameliyat mortalitesi (yaşam kaybı) %5, komplikasyon oranı %40 civarındadır. Bu nedenle, sadece bu operasyonu sık olarak yapan deneyimli merkezlerde uygulanmalıdır. Ancak çok iyi yapılmış bir Whipple ameliyatından sonra bile, ortalama (median) sağ kalım 18 ay, 5 yıllık sağkalım oranı da sadece %10-20 civarındadır.  
 
Pankreas kanserinde en sık uygulanan tedavi kemoterapidir. Kemoterapi, operasyonu kolaylaştırmak amacıyla (neoadjuvan), operasyondan sonra (adjuvan) ya da opere olamayan hastalarda tek tedavi olarak uygulanabilir.  Kemoterapide, klasik tedavi dışında son zamanlarda, 4 ilaçtan oluşan bir rejimin daha iyi sonuç verdiği görülmüştür.  Ancak yan etkileri daha fazla olduğundan sadece genç ve genel durumu iyi olan hastalarda önerilmektedir.
 
Pankreas kanserinde uygulanan bir diğer tedavi ise radyoterapidir. Radyoterapi genellikle tek başına değil kemoterapi ile birlikte uygulanmaktadır. Bazı durumlarda da cerrahi öncesi veya sonrasında verilebilir. Ancak pankreas kanserinde radyoterapinin yararı tartışmalıdır ve birçok merkezde rutin olarak uygulanmamaktadır. 
 
Pankreas kanserinde yeni tedavi yöntemleri
Görüldüğü gibi pankreas kanserlerinin %85 i için iyi bir lokal tedavi seçeneği yoktur. Sadece sistemik kemoterapi verilir ancak onun da yararı sınırlıdır. Bu nedenle, perkütan ablasyon yöntemi bazı merkezlerde denenmiştir. Varisson Radyoloji merkezlerimiz 2012 den beri yaptığı uygulamalarla dünyada bu konuda en deneyimli merkezlerden biri haline gelmiştir. 

Pankreas kanserinde perkütan ablasyon yöntemleri ve kendi deneyimimiz
Pankreas, küçük bir organ olması ve karaciğer-barsak damarları ile mide-barsak gibi ablasyondan zarar görebilecek yapılara komşu olması nedeniyle perkütan ablasyonlar için ideal bir organ olmadığı düşünülür. Pankreasta radyofrekans ve mikrodalga gibi termal yani ısıya bağlı yöntemler 2000 li yıllarda denenmiştir. Bizim de aralarında bulunduğumuz bazı merkezler tarafından başarıyla uygulanmasına rağmen, tümörü ısıtarak öldürmeyi amaçlayan bu yöntemler pankreas gibi hassas bir organda fistül, enfeksiyon ve komşu organ hasarı gibi riskleri daha fazla barındırırlar. Biz de merkezlerimizde bir dönem pankreas için uyguladığımız bu yöntemleri artık pankreasta değil de pankreas kanserinin karaciğer metastazlarında uygulamayı tercih etmekteyiz.














 

Pankreas kanserinde son yıllarda popüler olan bir diğer ablasyon tekniği de Nanoknife olarak bilinen geridönüşümsüz elektroporasyon (irreversible electroporation) yöntemidir. Bu yöntemde, pankreastaki kitlenin kenarlarına, ultrason ve tomografi rehberliğinde, 4-5 adet elektrod yerleştirilir ve elektrodlara sırayla kısa süreli ancak çok yüksek (3000 Volt, 50 Amper gibi) elektrik akımı verilir. Bu elektrik akımı, hücre duvarında kalıcı olarak bazı delikler açar (porasyon) ve duvar geçirgenliğini artırarak hücrenin ölümüne neden olur. Nanoknife ablasyonun en önemli özelliği, büyük damarların çevresindeki tümör dokusuna daha etkili olması ve damarlar, safra kanalları ve mide-barsak gibi kritik dokulara daha az zarar vermesidir. Bu nedenle, pankreas kanserinde umut veren bir yöntem olduğu düşünülmüştür. Nanoknife (IRE) tedavisi 2013-2015 yılları arasında ekibimiz tarafından yoğun olarak uygulanmıştır ve ekibimiz bu konuda radyoloji ve girişimsel radyoloji alanında peşpeşe 2 kez birincilik ödülüne layık görülmüştür. 

Pankreas kanserinde Nanoknife ablasyon TGRD kongresi birincilik ödülümüz için tıklayınız

Pankreas kanserinde Nanoknife ablasyon, Türk Radyoloji Derneği birincilik ödülümüz için tıklayınız

Ancak deneyimimize göre, Nanoknife teknik olarak diğer ablasyonlara göre daha zor ve riskli bir işlemdir, çünkü 4-5 iğnenin birbirine paralel olarak pankreastaki damar, kanal ve mide-barsak gibi organlardan geçmeden tümörün kenarlarına yerleştirilebilmesi gerekir. Bu nedenle üst düzeyde deneyim gerektiren bir ablasyon yöntemidir. Ayrıca genel anestezi gerektirmesi ve anestezi sırasında hipertansiyon krizleri ve aritmi oluşabilmesi, sonradan yoğun bakım gerektirmesi ve nihayet çok maliyetli olması nedeniyle merkezlerimizde artık tercih edilmemektedir. 





















Kriyoablasyon (dondurma) tedavisi
Merkezlerimizde pankreas kanseri için uzak ara en çok tercih edilen ablasyon yöntemidir. Kriyoablasyon için, lokal anestezi altında, ultrason ve tomografi rehberliğinde 1-2 adet kriyoprobu pankreastaki kitleye yerleştiriyoruz. Cihaz çalıştırıldığında, bu probların çevresinde bir buz topu oluştuğu ve pankreastaki kitleyi içine aldığı görülür. İkişer kez yapılan ve toplamda yarım saat kadar süren dondurma+eritme işlemlerinden sonra problar dışarı alınır. Kriyoablasyon, soğuğun doğal anestezik etkisi nedeniyle, tek başına lokal anestezi ile ya da ilave sedasyonla uygulanabilir. İşlem sırasında, ablasyon alanı tomografi ve ultrasonda bir buztopu şeklinde görülebildiğinden çevre dokuların korunabilmesi daha kolaydır. 
 
Pankreas kanserinde neden kriyoablasyonu tercih ediyoruz?
1. Kriyoablasyon lokal anestezi altında iğne deliğinden yapılır, işlem sadece 1-2 saat sürer.
2. İşlem sırasında ve sonrasında ağrı çok azdır. Soğuğun doğal lokal anestezik etkisi ağrıyı önler.
3. İşlem sırasında dondurulan alan ultrason ve tomografide net olarak görülür. Bu alan istenildiği gibi küçültülüp büyütülerek çevre dokuya zarar vermeden maksimum etki sağlanır.
4. Hasta aynı gün ya da bir gün merkezimizde kaldıktan sonra normal yaşamına dönebilir.
5. Kriyoablasyon pankreas kanserine bağlı ağrıyı gidermede en etkili yöntemlerden biridir. Kriyoablasyon sonrası ağrısı azalan hastanın kemoterapi gibi diğer tedavileri alması kolaylaşır.
6. Kriyoablasyonla pankreastaki kitlenin yaklaşık %80-90 ı dondurularak öldürülebilir. Gerekirse radyoterapi ve tümör içi immünoterapi yöntemleriyle desteklenerek uzun süreli lokal tedavi sağlanabilir. 
7. Kanser nüks ederse kriyoablasyon aynı bölgede defalarca tekrarlanabilir.

Hangi hastalarda uygundur?

Kriyoablasyon tedavisi en çok evre 3 (lokal ileri evre) pankreas kanserlerinde uygundur. Bu evrede, tümör pankreasın etrafındaki büyük damarları sarmıştır ve ameliyata uygun değildir. Bu hastalarda, bu damarlara hiç bir zarar vermeden bu bölgedeki tümörün %80-90 ını dondurarak öldürmemiz mümkün olmaktadır. Kriyoablasyondan hemen önce merkezimizde tüm hastalara çölyak ganglion blokajı yapılmaktadır. Amaç, işlem sırasında ve sonrasında hastanın duyacağı ağrıyı minimize etmektir. Blokaj + kriyoablasyon kombinasyonu pankreas kanseri ağrısında en etkili lokal tedavi yöntemidir. Evre 3 hastalarda pankreas kriyoablasyon işlemi yaklaşık 1.5 saat kadar sürer, işlem sırasında blokaj yanında hasta konforu açısından bir miktar sedasyon da verilir. İşlemden sonra hasta 3-4 saat kadar gözetim altında tutulduktan sonra ciddi bir şikayeti olmazsa evine gidebilir.
















Evre 3 pankreas hastalarının çoğunda kriyoablasyon ile sinerji (birbirlerinin etkisini artırma) oluşturmaları nedeniyle 2 tedavi yöntemi daha uygulamayı tercih ediyoruz. Bunlar tümör içi immünoterapi ve radyoterapidir:

1. İntratümöral (tümör içi) immünoterapi: Kriyoablasyon immünoterapinin etkisini en fazla artıran ablasyon yöntemidir. Bu nedenle kriyoablasyon tedavisinden 2 hafta kadar sonra, dondurduğumuz alana immün kontrol noktası baskılayıcı ilaçlar (Nivolumab gibi) enjekte ederek kanser hücrelerini bağışıklık sistemine daha iyi tanıtmayı amaçlıyoruz. Bu tedaviyi en az birkaç kez tekrarlıyoruz.

2. Radyoterapi: Ablasyonlarda en yüksek etki tümörün orta kısımlarında iğnenin çevresindeki alanlarda oluşur. İğneden uzaklaştıkça ve tümörün dış bölgesine yaklaştıkça ablasyonun etkisi azalır. Radyoterapi de ise durum tam tersidir. Radyoterapi tümörün dış kısımlarına daha fazla, iç kısımlarına ise daha az etkilidir. Bu nedenle kriyoablasyondan sonra radyoterapi uygulanması öldürülen doku miktarını artırabilir ve tümörün tekrarlama ihtimalini düşürebilir.

Merkezlerimizde, bazı evre 4 pankreas kanserlerinde de kriyoablasyon tedavisi uygulanmaktadır. Eğer hastada, pankreastaki kanser dışında perkütan ablasyon ile tedavi edebileceğimiz karaciğer ya da lenf nodu metastazları varsa, hem pankreas kitlesine hem de metastazlara perkütan ablasyon tedavisi uyguluyoruz. Bu hastalarda da önce çölyak blokajı ve ardından pankreas kriyoablasyonu yapılmakta daha sonra da diğer metastazlara müdahale edilmektedir. 

















Ablasyon tedavilerini ne zaman yapmak idealdir?
Bir hastada pankreas kanseri saptandıktan sonra, hasta ameliyata uygun değilse (%85 değildir) genellikle kemoterapiye başlanır. Ablasyon tedavilerini kemoterapi bittikten sonra ya da kemoterapi aralarında yapmamız mümkündür. Ancak bu seçenek aşağıdaki nedenlerden dolayı ideal değildir;

1. Kemoterapi uygulanan bazı hastalarda enfeksiyon, kan değerlerinin düşmesi ve genel durumun bozulması görülebilir. Bazen ilk seansta ortaya çıkabilen bu durumlar, özellikle enfeksiyon ve trombosit düşmesi ablasyon tedavisine engel olabilir ya da işlem riskini artırabilir.
2. Kemoterapi bazen karaciğerdeki metastazların ultrason ile görülmesini zorlaştırabilir ve ablasyon işlemini güçleştirebilir. 
3. Hastada kemoterapi cevap vermezse, mevcut tümörler daha da büyüyebilir ve yayılabilir. Bu durum ablasyon tedavisini zorlaştırabilir veya imkansız hale getirebilir.

Bu nedenlerden dolayı, eğer tanı anında hasta ablasyon tedavisine uygunsa, tüm hastalarımızda önce kriyoablasyon yapılmasını sonra da diğer tedavi yöntemlerinin uygulanmasını öneriyoruz.