Pankreas kanserinde girişimsel onkolojik tedaviler.

 

Onyıllardır tıp biliminin çaresiz kaldığı pankreas kanserinde, teknolojik gelişmeler sonucu pankreastaki kitlenin büyük kısmını öldürebilen, ağrıyı giderebilen ve uzun süre lokal kontrol sağlayabilen perkütan ablasyon yöntemleri geliştirilmiştir. Bunların içinde en umut verici olanı kriyoablasyon tedavisidir. Bu yöntemde, lokal anestezi altında ultrason ve tomografi rehberliğinde özel iğnelerle girilip kanser kitlesi dondurularak öldürülür.  Kriyoablasyon iğne deliklerinden yapılır, 1-2 saat sürer ve hasta genellikle ertesi gün  evine gidebilir. Deneyimli merkezlerde komplikasyon (yan etki) oranı çok düşüktür.

Pankreas kanseri, özellikle gelişmiş ülkelerde sıklığı gittikçe artan bir kanser türüdür. Alkol ve sigara kullananlarla diabet hastalarında daha sık olmakla birlikte hastaların çoğunda belirgin bir risk faktörü yoktur. Pankreas kanserinin sıklığı yaş ile de artar; 40 yaşın altında çok nadirdir, olguların yaklaşık yarısı 70 yaşın üzerindedir. 

Pankreas kanseri genellikle karın ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, sarılık, idrarda koyulaşma gibi şikayetlere yol açar. Ancak bu belirtiler hastalığın geç dönemlerinde ortaya çıkar, erken evrelerde ise genellikle hiç bir şikayet yoktur. Pankreas kanserleri histolojik olarak ekzokrin ve endokrin olarak iki grupta incelenir. Ekzokrin tümörler, pankreastaki sindirim enzimlerini üreten ve barsağa akıtan hücrelerden köken alırlar ve tüm pankreas kanserlerinin %98 ini oluştururlar. Bunların içinde en sık rastlanan, tüm pankreas kanserlerinin %85 ini oluşturan adenokarsinom' dur. Endokrin (ya da nöroendokrin) tümörler ise pankreastan kana salınan bazı hormonları (insülin, gastrin, glukagon vb) üreten hücrelerden köken alırlar ve tüm pankreas kanserlerinin %2 sini oluştururlar. Genel olarak, başta adenokarsinom olmak üzere ekzokrin tümörler daha hızlı, nöroendokrin tümörler ise daha yavaş bir seyir gösterirler. Çok nadiren, pankreasta başka bir organdan kaynaklanan metastazlar da görülebilir. Pankreasa en sık metastaz yapan tümörlerden birisi böbrek kanseridir (renal hücreli karsinom).

 

Nasıl tanı konur?

Pankreas kanserinde, ağrı, sarılık ve kilo kaybı gibi belirtiler nedeniyle ya da tesadüfen yapılan ultrason, tomografi, emar veya PET-CT incelemelerinde pankreastaki tümör görülebilir. Günümüzde bu görüntüleme yöntemlerinin sık olarak kullanılmasıyla, pankreas kanserlerinin erken evrelerde saptanma oranları artış göstermiştir. Pankreasda nadir de olsa iyi huylu tümörler de görülebilir. Ayrıca adenokarsinomlarla nöroendokrin tümörlerin hem seyri hem de tedavileri farklıdır. Bu nedenlerle, pankreasda bir kitle lezyonu görülürse biyopsi yapılmalıdır. Pankreasda ideal biyopsi yöntemi ultrason ya da tomografi rehberliğinde yapılan kor (trukat) iğne biyopsisidir. Lokal anestezi altında ağrısız olarak yapılan ve 10-15 dakika süren bu işlemle pankreasdaki kitlenin histopatolojik yapısı ortaya konabilir. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pankreas kitlelerinde sadece tanı için cerrahi operasyon yapılması uygun bir yaklaşım değildir. Bu hasta için gereksiz bir ameliyat riski yaratacak ve kemoterapi, radyoterapi gibi tedavilerin başlamasını geciktirecektir. Ayrıca, pankreas kanserlerinin çevresinde oluşan sert tabaka (desmoplastik reaksiyon) nedeniyle tümöre cerrahi olarak ulaşıp biyopsi yapmak kolay değildir ve bazan biyopsinin yanlış yerden alınmasına neden olabilir.

 

Pankreas kanserinde evreleme

Pankreas kanseri tümörün yaygınlığına göre 4 evreye ayrılır. Evre 1 ve 2 de tümör pankreas içindedir ve bu evreler cerrahi için uygundur. Evre 1 ve 2, tüm pankreas kanseri olgularının %20 sini oluşturur. Evre 3 de ise tümör pankreas dışına, mide, barsak ve büyük damarlara yayılmıştır. Pankreas kanserlerinin %40 ını oluşturan bu tür hastalarda cerrahi operasyon yararsızdır. Evre 4 de ise uzak organlara metastaz vardır ve pankreas kanserlerinin %40 ını oluşturan bu hasta grubunda cerrahi operasyon zaten bir seçenek değildir. Sadece kemoterapi ve destek tedavisi uygulanabilir. 

 

Nasıl tedavi edilir?

Pankreas kanserinde, eğer hastanın genel durumu ve tümörün yapısı uygunsa cerrahi operasyon ilk seçilecek tedavi şeklidir. Ancak, pankreas kanseri tanısı alan hastaların sadece %20 si cerrahi için uygundur. Bu hastalarda, en sık uygulanan operasyon "Whipple" ameliyatıdır. Bu ameliyatta, pankreas ve oniki parmak bağırsağı alınır, sonra da mide ve karaciğer safra kanalı geriye kalan barsağa ağızlaştırılır. Whipple ameliyatı teknik olarak zor bir ameliyattır; ameliyat mortalitesi (yaşam kaybı) %5, komplikasyon oranı %40 civarındadır. Bu nedenle, sadece bu operasyonu sık olarak yapan deneyimli merkezlerde uygulanmalıdır. Ancak çok iyi yapılmış bir Whipple ameliyatından sonra bile, ortalama (median) sağ kalım 18 ay, 5 yıllık sağkalım oranı da sadece %10-20 civarındadır.  

 

Pankreas kanserinde en sık uygulanan tedavi kemoterapidir. Kemoterapi, operasyonu kolaylaştırmak amacıyla (neoadjuvan), operasyondan sonra (adjuvan) ya da opere olamayan hastalarda tek tedavi olarak uygulanabilir.  Kemoterapide, klasik tedavi dışında son zamanlarda, 4 ilaçtan oluşan bir rejimin daha iyi sonuç verdiği görülmüştür.  Ancak yan etkileri daha fazla olduğundan sadece genç ve genel durumu iyi olan hastalarda önerilmektedir.

 

Pankreas kanserinde uygulanan bir diğer tedavi ise radyoterapidir. Radyoterapi genellikle tek başına değil kemoterapi ile birlikte uygulanmaktadır. Bazı durumlarda da cerrahi öncesi veya sonrasında verilebilir. Ancak pankreas kanserinde radyoterapinin yararı tartışmalıdır ve birçok merkezde rutin olarak uygulanmamaktadır. 

 

Pankreas kanserinde yeni tedavi yöntemleri

Pankreas, küçük bir organ olması ve karaciğer-barsak damarları ile mide-barsak gibi ablasyondan zarar görebilecek yapılara komşu olması nedeniyle perkütan ablasyonlar için ideal bir organ olmadığı düşünülür. Aynı şekilde, besleyici damarlarının da ince ve çok sayıda olması pankreasa yönelik transarteryel tedavileri zorlaştırmaktadır. Buna rağmen, hem perkütan ablasyon hem de transarteryel girişimler dünyada bazı merkezlerde başarıyla uygulanmaktadır. 

 

Pankreasta radyofrekans ve mikrodalga gibi termal yöntemler 2000 li yıllarda denenmiştir. Bizim de aralarında bulunduğumuz bazı merkezler tarafından başarıyla uygulanmasına rağmen, tümörü yakarak öldüren bu yöntemler pankreas gibi hassas bir organda fistül, enfeksiyon ve komşu organ hasarı gibi bazı problemler yaratabilirler. Son yıllarda uygulanan kriyoablasyon ve Nanoknife gibi ablasyon yöntemlerinde ise bu riskler daha azdır. Özellikle kriyoablasyon, lokal anestezi altında uygulanabilmesi, ağrıyı giderme konusunda daha etkili olması ve çevre organlara zarar verme riskinin düşük olması gibi avantajları nedeniyle pankreas tümörlerinde diğer yöntemlere göre daha fazla ön plana çıkmıştır. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kriyoablasyon için, lokal anestezi altında, ultrason ve tomografi rehberliğinde 2-3 adet kriyo probu pankreastaki kitleye yerleştirilir. Cihaz çalıştırıldığında, bu probların çevresinde bir buz topu oluştuğu ve pankreastaki kitleyi içine aldığı görülür. İkişer kez yapılan ve toplamda yarım saat kadar süren dondurma+eritme işlemlerinden sonra problar dışarı alınır. Kriyoablasyon, soğuğun doğal anestezik etkisi nedeniyle, tek başına lokal anestezi ile uygulanabilir. İşlem sırasında, ablasyon alanı tomografi ve ultrasonda bir buztopu şeklinde görülebildiğinden çevre dokuların korunabilmesi daha kolaydır. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pankreas kanserinde kriyoablasyonun avantajları

1. Lokal anestezi altında iğne deliğinden yapılır, işlem sadece 1-2 saat sürer.

2. İşlem sırasında ve sonrasında ağrı çok azdır. Soğuğun doğal lokal anetezik etkisi ağrıyı önler.

3. İşlem sırasında dondurulan alan ultrason ve tomografide net olarak görülür. Bu alan istenildiği gibi küçültülüp büyütülerek çevre dokuya zarar vermeden maksimum etki sağlanır.

4. Hasta bir gün hastanede kaldıktan sonra normal yaşamına dönebilir.

5. Kriyoablasyon pankreas kanserine bağlı ağrıyı gidermede en etkili yöntemlerden biridir.

6. Kriyoablasyonla pankreastaki kitlenin yaklaşık %80-90 ı dondurularak öldürülebilir. Kalan canlı dokuya ilave olarak klasik radyoterapi verilerek uzun süreli lokal kontrol sağlanabilir. 

7. Kriyoablasyon sonrası ağrısı azalan hastanın kemoterapi gibi diğer tedavileri alması kolaylaşır.

Pankreas kanserinde son yıllarda popüler olan bir diğer ablasyon tekniği de Nanoknife olarak bilinen geridönüşümsüz elektroporasyon (irreversible electroporation) yöntemidir. Bu yöntemde, pankreastaki kitlenin kenarlarına, ultrason ve tomografi rehberliğinde, 4-5 adet elektrod yerleştirilir ve elektrodlara sırayla kısa süreli ancak çok yüksek (3000 Volt, 50 Amper gibi) elektrik akımı verilir. Bu elektrik akımı, hücre duvarında kalıcı olarak bazı delikler açar (porasyon) ve duvar geçirgenliğini artırarak hücrenin ölümüne neden olur. Nanoknife ablasyonun en önemli özelliği, büyük damarların çevresindeki tümör dokusuna daha etkili olması ve damarlar, safra kanalları ve mide-barsak gibi kritik dokulara daha az zarar vermesidir. Bu nedenle, pankreas kanserinde umut veren bir yöntemdir. Ancak Nanoknife teknik olarak daha zor bir işlemdir, çünkü 4-5 iğnenin birbirine paralel olarak pankreastaki damar, kanal ve mide-barsak gibi organlardan geçmeden tümörün kenarlarına yerleştirilebilmesi gerekir. Bu nedenle üst düzeyde deneyim gerektiren bir ablasyon yöntemidir. Ayrıca genel anestezi gerektirmesi ve anestezi sırasında hipertansiyon ve aritmi oluşabilmesi nedeniyle anestezi ekibinin de bu yöntem konusunda yeterli bilgi ve deneyime sahip olması gerekir. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pankreas kanserinde Nanoknife ablasyon TGRD kongresi birincilik ödülümüz için tıklayınız

Pankreas kanserinde Nanoknife ablasyon, Türk Radyoloji Derneği birincilik ödülümüz için tıklayınız

Pankreas kanserinde transarteryel tedaviler de uygulanmaktadır. En sık yapılan transarteryel tedavi intraarteryel kemoterapidir. Özellikle uzakdoğuda bazı merkezlerde uygulanan bu yöntemde, pankreas atardamarlarından tümöre kemoterapi verilerek tümörün daha yüksek yoğunlukta kemoterapi ilacına maruz kalması sağlanır. Diğer transarteryel tedavilerden radyoembolizasyon pankreasta kullanılmamaktadır. Kemoembolizasyon, pankreasta nadir rastlanan böbrek kanseri metastazlarında uygun bir çözüm olabilir. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Son zamanlarda, pankreasın nöroendokrin tümörlerinde Lutesyum tedavisi denilen bir çeşit "akıllı" radyoterapi uygulanmaktadır. Bu yöntemde, nöroendokrin hücrelerde bulunan somatostatin reseptörlerine bağlanabilen DOTATATE isimli bir maddeye Lutesyum (Lu177) denen bir radyoaktif izotop yüklenerek damardan enjekte edilir. Lutesyum + DOTATATE bileşiği de vücuttaki nöroendokrin tümör hücrelerine yapışır ve onları radyasyonla tahrip eder. Belli aralıklarla yapılan bu tedavi normalde kol toplardamarından uygulanır, ancak son yıllarda bazı merkezlerde atardamardan direkt olarak tümöre verildiğinde daha etkili olduğunu gösteren bazı çalışmalar vardır (İntraarteryel Lutesyum Tedavisi). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                    

Pankreas kanseri

Pankreas kanserinde ideal tanı yöntemi kesici iğne biyopsisidir.
Kriyoablasyon pankreas kanserinde hem tümörü öldürebilir hem de ağrıyı giderebilir.
Nanoknife tedavisi pankreas tümöründe çevre dokuya minimal zarar vererek ablasyon ypabilir.
Pankreas kanserinde arteryel tedaviler.
Pankreas nöroendokrin tümörlerinde intraarteryel Lutesyum tedavisi uygulanabilir.
Pankreas nöroendokrin tümörlerinde perkütan ablasyon uzun süreli lokal kontrol sağlayabilir.
Pankreas kanserinde kriyoablasyon etkili ve emniyetli bir yöntemdir.

Kanserde girişimsel tedavi yöntemleri

Prof Dr Saim Yılmaz

0-534-551 0 551
0-541-540 0 777
 Danışma formu 
Aşağıdaki telefonlardan bizlere ulaşabilir, Whatsapp tan rapor gönderebilirsiniz.
0-534-551 0 551
0-541-540 0 777