​

Yıllardır agresif cerrahi yöntemlerle tedavi edilen meme kanserlerinin büyük bir kısmı, teknolojik gelişmeler sonucu günümüzde kriyoablasyon yöntemiyle ameliyatsız olarak tedavi edilebilmektedir. Bu yöntemde, lokal anestezi altında ultrason rehberliğinde bir iğneyle girilip kanser kitlesi dondurularak öldürülür. Son çalışmalarda, bu yöntemde lokal nüks oranının neredeyse cerrahi tedaviden de düşük olduğu gösterilmiştir. Kriyoablasyon iğne deliğinden yapılır, 1 saat sürer ve hasta hemen evine gidebilir. Kesi, dikiş yoktur, deformasyon gelişmez ve meme estetiği bozulmaz.

​

Meme kanseri, kadınlarda en sık görülen kanser türüdür; her 8 kadından birinde yaşamı süresince belli bir dönemde meme kanseri gelişeceği hesaplanmıştır. Meme kanseri, kadınlarda görülen tüm kanserinin yaklaşık %25 ini oluşturmaktadır. Meme kanseri erkeklerde de görülür ancak, kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 100 kat daha sıktır. 

 

Meme kanseri en çok memedeki 'duktus' denen süt kanallarından (duktal karsinom) ya da 'lobül' adı verilen süt üreten hücre gruplarından (lobüler karsinom) kaynaklanır. Meme kanserlerinin yaklaşık %10 u ailevi geçiş gösterir, bu tür hastalarda BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonları saptanabilir. Bunun dışında, meme kanseri sıklığının obesite, sedanter yaşam, menapozda alınan hormon ilaçları, alkol tüketimi, erken püberte ve az emzirme ile arttığı gösterilmiştir. Ancak hastaların önemli bir kısmında hiç bir risk faktörü bulunmayabilir. 

 

Meme kanserinde görüntüleme yöntemleri

Meme kanseri, kişinin kendi kendine ya da doktorun yaptığı elle muayene sırasında bir kitle şeklinde hissedilebilir. Ya da, memede kalınlaşma, sertleşme, şekil bozukluğu, meme başının içeri çekilmesi, meme başından kanlı akıntı gibi başka belirtiler verebilir. Bu tür durumlarda genellikle ultrason ve mamografi incelemeleri yapılarak memede şüpheli bir kitle olup olmadığına bakılır. Bazen de, kişide hiçbir şikayet yoktur, ancak rutin kontrollar sırasında yapılan ultrason ve mamografilerde memede şüpheli görünümler saptanabilir.

 

Ultrason ve mamografi memenin klasik inceleme yöntemleridir. Ultrason ucuz, pratik ve zararsız (radyasyon yoktur) bir yöntemdir ve 40 yaşın altındaki kadınlarda memede en sık kullanılan tetkiktir. Mamografide ise, hasta az miktarda radyasyon alır, ancak özellikle 40 yaşın üzerindeki kadınlarda vazgeçilmez bir tanı yöntemidir. Mamografi, yağ dokusu fazla olan memelerde kanseri çok daha iyi gösterir. Yoğun (dens) meme olarak adlandırılan ve genç kadınlarda daha sık görülen meme tipinde ise kanseri çok iyi gösteremez; bu tür memelerde sadece mamografi yapılırsa, her 2 meme kanserinden biri gözden kaçabilir. 

 

Ultrason ve mamografi, farklı tümör yapılarını daha iyi gösterirler. Örneğin ultrason, içinde sıvı toplanmış olan (kistik) kitleleri çok rahat gösterir ve kistik (sıvı) solid (katı) kitleleri çok iyi ayırd eder. Buna karşılık mamografi, ultrasonda pek görülemeyen küçük kireçlenme alanlarını (kalsifikasyonlar) daha iyi gösterir. Birbirlerini tamamlayan bu özelliklerinden dolayı, meme kitlelerinin tanısında ultrason ve mamografi genellikle beraber kullanılır. Mamografi ve ultrason birlikte kullanıldıklarında, tüm meme kanserlerinin %75-80 ini saptamak mümkündür. Memede son zamanlarda gittikçe artan oranda kullanılan bir diğer yöntem de emar'dır. Emar radyasyon içermez, ancak pahalı ve zaman alıcı bir yöntemdir. Emar, memedeki kitleleri göstermede en duyarlı yöntemdir (%95 civarında). Dolayısıyla, memede kitleden şüphelenilen bir hastada, eğer emar normal çıkarsa, o kişide meme kanseri olma ihtimali büyük ölçüde ekarte edilmiş olur. Ancak emar, meme kanseri dışındaki iyi huylu kitleleri de gösterir ve bu kitlelerle kanseri birbirinden ayırmada yeterince başarılı değildir (özgüllüğü düşük). Bu nedenle, sadece ultrason ve mamografinin şüpheli olduğu durumlarda ve yüksek riskli hasta gruplarında kullanılması önerilmektedir. PET-CT, radyasyon içerdiğinden rutin meme incelemesinde kullanılmaz, ancak meme kanserinin yayılımını göstermede son derece başarılı bir yöntemdir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nasıl tanı konur?

Memede iyi huylu kitlelere de sıklıkla rastlanır, hatta meme kitlelerinin %80 inin iyi huylu olduğu, %20 sinin ise kanser olduğu söylenebilir. Memede rastlanan kitlelerin bir kısmında (örneğin basit kistler, bazı fibroadenomlar) mamografi ve ultrasonografi görünümleriyle kanser olasılığı ekarte edilebilir ve bu tür hastalarda sadece rutin takip yeterlidir. Bazı hastalarda ise, görünümler şüpheli kabul edilir ve bu şüphenin derecesi BİRADS adı verilen bir sınıflandırma ile ifade edilir. BİRADS da 1,2 ve 3 üncü derecelerde kanser olasılığı düşük kabul edilir ve sadece takip önerilir. BİRADS 4 ve 5 de ise kanser olasılığı yüksektir ve biyopsi yapmak gereklidir. 

 

Meme de en sık uygulanan biyopsi yöntemi kor (trukat) biyopsidir. Kor biyopside, şüpheli dokudan birkaç milimetre genişliğinde ve 1-2 cm uzunluğunda şerit şeklinde parçalar alınır ve patolojide incelenir. Bu parçalardan hem kanser tanısı konur, hem kanserin türü anlaşılır hem de reseptör ve genetik çalışmalar yapılabilir. Kor biyopsi en sık ultrasonografi rehberliğinde yapılır, kitle ultrasonda görünmüyorsa mamografi ile, mamografide de görünmüyorsa emar rehberliğinde yapılabilir. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bazı durumlarda, memedeki şüpheli kitleden daha fazla miktarda doku almak hatta kitlenin tamamını çıkarmak gerekebilir. Eskiden bu işlem sadece cerrahi olarak yapılabilmekte iken günümüzde, Vakum Biyopsisi veya BLES yöntemleriyle birkaç milimetrelik bir delikten lokal anestezi altında gerçekleştirilebilmektedir. Vakum biyopsisinde, memedeki kitleye yerleştirilen özel bir iğne kitleyi hem kendine çeker hem de kalın şeritler halinde keserek bir haznenin içine alır. BLES (Breast Lesion Excision System) yönteminde ise, kitleye yerleştirilen özel bir iğnenin kenarından çıkan keskin teller, çevre dokuyu radyofrekans enerjisi ile ısıtarak keserler ve kitleyi bir bütün halinde kavrayarak kolayca dışarı alınmasını sağlarlar. Her iki yöntem de biyopsi haricinde, memedeki fibroadenom gibi iyi huylu kitleleri minik bir kesiden ameliyatsız olarak tedavi edilmesini de sağlarlar. BLES yöntemini, küçük meme kanserlerini ameliyatsız tedavi etmek için kullanan merkezler de vardır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Meme biyopsisinde ülkemizde sık yapılan birkaç yanlış vardır. 1. Biyopsinin el yordamıyla, ultrason gibi görüntüleme yöntemleri kullanılmadan yapılması: Bu yöntemle alınan biyopsilerin doğru yerden alınmaması riski vardır. 2. Biyopsi için kor (trukat) yerine ince iğne kullanılması: İnce iğne tiroid nodüllerinde kullanılır ancak meme için uygun değildir ve birçok meme kanserinin atlanmasına yol açabilir. 3. Biyopsi için telle işaretleme sonrası cerrahi biyopsinin (eksizyonel biyopsi) çok fazla tercih edilmesi. Eksizyonel biyopside sonuç kanser çıkarsa hasta ikinci kez opere edilir, ayrıca koltukaltı lenf metastazlarının değerlendirilmesi için sentinal lenf biyopsisi yapılacaksa bu yöntemin doğruluğunu azaltır. Eğer sonuç kanser çıkmazsa, meme yapısını bozduğu için ultrason ve tomografide kansere benzer görünümlere yol açarak sonraki takipleri güçleştirir. Ayrıca, maliyeti daha yüksektir ve meme estetiğini bozabilir, bu nedenle zorunlu durumlar dışında tercih edilmemelidir. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evreleme

Meme kanserinde hangi tedavinin uygulanacağına karar vermek için hastalığın evresi belirlenmelidir. Meme kanseri de diğer birçok kanser türü gibi 4 evreye ayrılır. Evre 0 da, kanser bir süt kanalının ya da lobülün içine sınırlıdır (Duktal karsinoma in situ, lobüler karsinoma in situ gibi). Evre 1 de tümör 2cm den küçüktür ve koltuk altı lenf düğümlerine metastaz yoktur. Bu evrede cerrahi tedavi ya da perkütan kriyoablasyon (dondurma tedavisi) uygulanabilir.  Evre 2 ve 3 de kanser değişik çaplarda olabilir fakat meme içindedir, ancak bölgesel lenf düğümleri hatta göğüs duvarı tutulmuş olabilir. Bu evrelerde cerrahi tedavi mümkündür, ilave olarak kemoterapi ve radyoterapi verilebilir. Evre 4 de ise kemik, akciğer, karaciğer ve beyin gibi organlara metastaz vardır ve cerrahi operasyon yararsızdır. Bu evrede temel tedavi yöntemi kemoterapidir, metastazların az olduğu durumlarda ilave olarak kriyoablasyon gibi lokal tedavi yöntemleri eklenebilir . 

 

Meme kanserinde, hastalığın evresi yanında klinik gidişatı ve verilecek tedaviyi etkileyen başka bazı faktörler de vardır. Bunların içinde en önemlisi tümör hücrelerindeki östrojen, progesteron ve HER2 reseptör düzeyleridir. Östrojen, progesteron ve HER2, bu reseptörlere bağlanarak tümör hücrelerinin hızlı çoğalmasını sağlarlar. Dolayısıyla, bu reseptörler bazı ilaçlarla bloke edilebilirse kanser hücrelerinin çoğalması da durdurulabilir ya da yavaşlatılabilir. Bu yüzden, meme kanser hücrelerinde bu tür reseptörlerin bulunması hasta için olumlu bir faktör olarak kabul edilir. Meme biyopsisinde alınan parçalardan bu reseptörlerin miktarı da tesbit edilebilir ve tedaviye yön vermek için biyopsi raporlarında belirtilir. 

 

Meme kanserinde klasik tedaviler

Diğer birçok kanser türünde olduğu gibi, meme kanserinde de klasik tedavi yöntemleri, cerrahi, radyoterapi ve kemoterapidir. Cerrahi ile sadece tümörün kendisi (lampektomi), tümörün bulunduğu bölge (kuadrantektomi) ya da memenin tümü (mastektomi) alınabilir. Günümüzde, tümörü ve memenin bir kısmını alıp memeyi koruyan cerrahi yöntemler mümkünse tercih edilmekte, mastektomi ise son seçenek olarak kabul edilmektedir. Bu tür ameliyatlar sırasında ya da sonrasında, plastik cerrahi operasyonlar da uygulanarak meme estetiği mümkün olduğu kadar korunmaya çalışılır. Meme koruyucu cerrahi tekniklerde, genellikle ilave olarak radyoterapi de uygulanır. 

 

Meme kanserinde, tümörün koltuk altı lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığını anlamak için elle muayene, ultrason + iğne biyopsisi ya da sentinal (nöbetçi) lenf düğümü biyopsisi gibi yöntemler uygulanır. Bu lenf düğümlerinde yoğun bir tutulum varsa, aksiller lenf nodu diseksiyonu denen bir ameliyatla koltuk altındaki lenf düğümleri de çıkartılır. 

 

Meme kanseri olgularının çoğunda kemoterapi gerekli olmaktadır. Kemoterapi bazı hastalarda tümör yükünü azaltıp cerrahi operasyonu kolaylaştırmak için verilir ve "neoadjuvan kemoterapi" olarak adlandırılır. Bazı hastalarda ise, cerrahi operasyondan sonra nüks ihtimalini azaltmak ve sağkalımı artırmak amacıyla verilir ve "adjuvan kemoterapi" adını alır. Meme kanserinde, diğer kanser türlerinde kullanılan kemoterapi ilaçları dışında, östrojen, progesteron ya da HER2 reseptörleri pozitif olan hastalarda bu reseptörleri bloke eden ilaçlar da kullanılabilir.

 

Radyoterapi, meme kanserinde operasyondan sonra memede ve koltuk altında cerrahi ile alınamayan tümör hücrelerini öldürmek amacıyla kullanılır. Mastektomi yapılan bazı hastalarda radyoterapi gerekli olmayabilir ancak meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalara kuvvetle önerilmektedir.

 

Meme kanserinde kriyoablasyon ve diğer girişimsel tedaviler

Meme kanserinde uzun yıllar tek tedavi yöntemi, memenin göğüs kaslarıyla birlikte alınması (radikal mastektomi) iken sonradan sadece memenin alınması (mastektomi), memenin bir kısmının alınması (kuadrantektomi) ve sadece tümörün alınması (lampektomi) ameliyatlarına geçilmiştir. Benzer şekilde, eskiden tüm hastalarda meme ameliyatıyla birlikte koltuk altı lenf düğümleri de alınırken sonradan sadece biyopsisi pozitif olanlarda bu işlem yapılmıştır. Günümüzde ise sadece biyopside yoğun metastaz görülenlerde koltuk altı lenf düğümleri alınmaktadır. Yani, meme kanserinde cerrahi yöntemler gittikçe daha az agresif ve minimal invaziv tekniklere yönelmektedir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​

Meme cerrahisindeki bu değişimin doğal sonucu olarak meme kanserinin ameliyatsız olarak kriyoablasyon (dondurma) gibi ablasyon yöntemleriyle tedavi edilebileceği düşünülmüş ve son on yılda dünyadaki birçok merkezde uygulanmıştır. Uzun yıllar yapılan çalışmalarda, özellikle evre 1 meme kanserlerinde (kanser 2 cm den küçük ve lenf metastazları yok), kriyoablasyonun cerrahi tedavi kadar başarılı olduğu gösterilmiştir. Hatta, 2018 tarihli çok merkezli bir çalışmada, 18 ayrı hastanede toplam 190 hastada evre 1 meme kanserleri kriyoablasyon yöntemiyle tedavi edilmiş ve hastaların sadece 2 tanesinde (%1) lokal nüks (tekrarlama) görülmüştür. Bu rakamlar, cerrahi operasyondan sonra bildirilen nüks oranlarından bile daha düşüktür. Bunun yanında, meme kanseri tedavisinde kriyoablasyon yönteminin cerrahi operasyona göre aşağıdaki avantajları bulunmaktadır.

​

1. Soğuğun doğal ağrı giderici etkisi nedeniyle kriyoablasyon ağrısızdır, sadece lokal anestezi kullanılarak uygulanabilir, bu nedenle klinik ortamında bile kolayca yapılabilir.

2. İğne deliğinden yapılır, kesi, dikiş ve yara izi olmaz, memede deformasyon gelişmez ve meme estetiği bozulmaz.

3. Ultrasonda ablasyon alanı (buztopu) kolayca görülür ve tümörün tamamının dondurulduğundan emin olunabilir.

4. Hasta işlemi takiben yarım saat gözlendikten sonra evine gidebilir ve normal yaşamına dönebilir.

​

Kriyoablasyonun dezavantajı, SGK ödemesinin olmaması ve iğne+gaz maliyetinin yüksek olmasıdır. Ancak, meme estetiğinde hiçbir bozulma yapmadığından, hasta cerrahi operasyon ve sonradan genellikle yapılması gereken plastik cerrahi operasyonlarından ve bu tedavilerin yüksek maliyetinden kurtulacaktır. 

 

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Video bilgilendirme "Meme kanserinde kriyoablasyon yöntemi".

​

Meme kanserinde kriyoablasyon için, önce ultrasonda tümörün yeri tesbit edilir ve sonra cilt giriş yeri ve tümörün çevresi lokal anestezi ile uyuşturulur. Daha sonra, kriyo iğneleri ultrason rehberliğinde tümöre yerleştirilir. Ablasyon işlemi ortalama bir saat kadar sürer. İşlem bittikten sonra iğneler alınır ve hasta birkaç saat gözlendikten sonra evine gönderilir. İstenirse, ablasyon alanı vakum biyopsi yöntemiyle dışarı alınır ve patolojik olarak incelenerek tümörün tamamen öldüğünden emin olunur. Gereken hastalarda ilave olarak memeye radyoterapi verilebilir. Ablasyondan sonra hastalar ultrasonografi, emar ya da PET-CT ile belli aralıklarla tümörde tekrarlama ya da metastaz açısından incelenir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​

Meme kanserinde bazı durumlarda atardamardan yapılan intraarteryel kemoterapi çok yararlı olabilir. Bu tedavide kasık atardamarından anjio yöntemiyle girilir ve özel anjiografi cihazları ile tümörü besleyen damarlar tesbit edilir. Daha sonra bu damarlara minik bir kateter yerleştirilir ve kemoterapi ilacı buradan direkt olarak tümöre verilir. Toplardamardan tüm vücuda vermek yerine direkt olarak memeye verilen kemoterapi tümöre daha etkili olurken sistemik yan etkileri de azalabilir. Bu yöntem, standart tedaviye iyi cevap vermeyen lokal ileri evre meme kanserlerinde ve inflamatuvar meme kanserinde tedavi yanıtını artırabilmektedir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​

 

​

​

​

Meme kanseri metastazlarında yeni girişimsel tedaviler

Girişimsel onkolojik tedaviler meme kanseri metastazlarında  yoğun olarak kullanılmaktadır. Meme kanseri metastazlarında standart tedavi kemoterapidir ve ilaç tedavisindeki gelişmeler sonucu metastatik meme kanserleri artık uzun yıllar yaşayabilmektedir. Bu uzun süreç içinde, vücuttaki bazı metastazlar kemoterapiye yanıt vermeyebilir, ya da daha önce yaygın ve çok sayıda olan metastazlar azalıp küçülerek lokal tedavilere uygun hale gelebilirler. İşte bu durumlarda, yakma ve dondurma gibi perkütan ablasyon yöntemleri bu tümörleri yok edebilir. Perkütan ablasyon, meme kanserinde en çok akciğer ve karaciğer metastazlarının tedavisinde kullanılmaktadır.  Radyofrekans  ve mikrodalga gibi "yakma" yöntemleri hem akciğer hem de karaciğerde başarıyla kullanılmıştır. Kriyoablasyon ise memenin kendisinde ve akciğerde çok iyi bir seçenektir,  bazı olgularda karaciğerde de tercih edilebilir. 

 

Meme kanseri hastalarında metastazlar sadece karaciğerde ise, ya da ağırlıklı olarak karaciğerde ise, intraarteryel kemoterapi, kemoembolizasyon ya da radyoembolizasyon tedavileri uygulanabilir. İntraarteryel kemoterapi, kemoterapi ilacının besleyici damarlardan direkt olarak tümörlere verilmesine dayanır ve kemoterapinin daha etkili olmasını sağlar. Karaciğer metastazlarında, intraarteryel kemoterapi 2-3 haftada bir yapılan anjiografilerle uygulanabilir. Ya da hastada kasıktan girilerek haznesi kasıkta, ucu da karaciğer atardamarına uzanan bir "atardamar port kateteri" yerleştirilir ve kemoterapi ilacı istenildiği zaman bu porttan verilebilir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​

Meme kanserinin karaciğer metastazlarında kemoembolizasyon (TAKE) ve radyoembolizasyon tedavileri de sıkça uygulanmaktadır. Bu tedaviler, genellikle standart kemoterapi karaciğerdeki tümörlere yeterince etki etmezse yapılmaktadır. Kemoembolizasyonda genellikle, doxorübisin ilacı küçük taneciklere yüklenir ve tümörleri besleyen karaciğer atardamarından enjekte edilir. Böylece, hem tümörler kansızlaştırılır hem de taneciklerden salınan ilaç günlerce tümörlerin içine yayılır ve yüksek dozda bir "intraarteryel kemoterapi" yapılmış olur. 

 

Radyoembolizasyon (TARE) tedavisi ise bir çeşit damar içinden yüksek doz radyoterapidir. Bu tedavide, önceden belirlenmiş dozda Yittrium 90 izotopu çapları yaklaşık 50 mikron olan küçük taneciklere yüklenir ve karaciğerin önce bir lobuna sonra da diğer lobuna verilir. Bu yöntemle, vücut dışından verilemeyecek kadar yüksek dozlarda radyasyon direkt olarak tümörlere uygulanmış olur.