Karaciğer metastazlarında girişimsel radyolojik yöntemler.

Karaciğerde metastatik tümörler primer tümörlerden yaklaşık 20 kez daha sık görülür. Bunun en önemli nedeni, karaciğerin, diğer organlardan farklı olarak, iki ayrı damardan (hem hepatik arterden hem de portal venden) yoğun bir şekilde kan almasıdır. Bu yoğun kanlanma nedeniyle, özellikle de mide, barsak ve pankreas gibi sindirim sistemi organları sıklıkla karaciğere metastaz yaparlar. Bu tümörler, tüm karaciğer metastazlarının yaklaşık %50 sini oluştururlar. Bunların yanında, meme, yumurtalık, akciğer ve böbrek kanserleri de karaciğere sıkça metastaz yapan kanser tipleri arasındadır.

Nasıl tanı konur?

Karaciğer metastazları, bazan karın ağrısı, sarılık, yorgunluk ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma gibi belirtilerle, bazan da başka nedenlerle yapılan ultrason, tomografi, PET-CT ve Emar gibi filmlerde saptanırlar. Hastaların bazılarında, vücudun başka bir yerinde daha önceden bir kanser saptanmış ve tedavi edilmiş olabilir ve karaciğer metastazları sonradan gelişebilir (metakron metastazlar). Bazı hastalarda ise, primer tümör saptandığı anda karaciğerde de metastazların olduğu görülebilir (senkron metastazlar). Bazan da, karaciğerde metastazlar olduğu halde, vücudun diğer bölgelerinde belirgin bir tümör bulunamaz (primeri bilinmeyen karaciğer metastazları).

Karaciğerde görüntüleme yöntemleriyle metastazı düşündüren kitleler görüldüğünde, biyopsi ile hem kanser tanısının konması hem de primer tümörün belirlenmesi gerekir. Hastaların çoğunda, karaciğerdeki kitlelerden yapılacak bir biyopsi (ultrason rehberliğinde kor iğne biyopsisi) her iki soruya da cevap verebilir. Ancak bazı durumlarda, primer olduğu düşünülen kitleden de biyopsi yapmak gerekebilir.

Nasıl tedavi edilir?

Uzak metastazı olan kanserlerde klasik tedavi yöntemi kemoterapidir. Bu, karaciğer metastazları için de geçerlidir. Ancak, bir çok hastada kemoterapi karaciğerdeki metastazları tek başına kontrol edemez ve bu hastalarda ilave bazı tedavi yöntemleri uygulamak gerekir. Bazı karaciğer metastazlarında, cerrahi operasyonla tümörlerin bulunduğu karaciğer lobu alınabilir (rezeksiyon). Bu yöntemin uygulanabildiği hastalarda, sağ kalımın uzadığı gösterilmiştir, ancak cerrahi rezeksiyon karaciğer metastazlı hastaların sadece %15 inde mümkün olabilmektedir. Bunun nedeni, hastanın genel durumunun operasyona uygun olmaması, metastazların her iki karaciğer lobunda olması ya da sağlam karaciğer lobunun çok küçük olması olabilir. Eğer tümörlü lob alındıktan sonra vücutta kalacak karaciğer lobu çok küçük ise, operasyondan önce hastalıklı karaciğer lobuna portal ven embolizasyonu ve radyoembolizasyon gibi tedaviler uygulanarak hastalıklı lobun küçülmesi, buna karşılık da sağlam lobun büyümesi sağlanır. Böylece, normalde opere edilemeyecek olan hastaların bir kısmı operasyona uygun hale gelebilir.

Karaciğer, bir çok açıdan minimal invaziv tedavilerin uygulanması için ideal bir organdır. Her şeyden önce, büyük bir organ olması nedeniyle radyofrekans ve mikrodalga gibi perkütan ablasyon yöntemlerine uygundur. Ayrıca tümörleri besleyen damarlarla normal karaciğer dokusunu besleyen damarların farklı olması nedeniyle kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon gibi atardamar (transarteryel) tedavileri daha kolay ve emniyetli olarak uygulanabilir. Genel olarak, metastazlar çap olarak küçük (3cm nin altında), sayı olarak az (5 in altında) ve ultrason ya da BT de kolay görülebiliyorsa perkütan ablasyon uygulanır. Eğer metastazlar büyük ve çok sayıda ise transarteryel tedaviler tercih edilir.

Karaciğerde uygulanan klasik ablasyon yöntemi radyofrekanstır. Radyofrekans, karaciğer metastazlarında emniyetli ve etkin olduğu kanıtlanmış, iyi bilinen bir ablasyon yöntemidir. Radyofrekansta, ablasyon daha yavaş ancak kontrollü ve emniyetlidir, tümör dışı dokulara zarar verme ihtimali de daha düşüktür. Büyük damarlara yakın tümörlerde etkinliği biraz daha azdır.

Mikrodalga ablasyonu, tüm dünyada popülaritesi gittikçe artan, karaciğerde de son yıllarda sık olarak kullanılan bir ablasyon yöntemidir. Mikrodalgada, ablasyon daha hızlıdır ve büyük damarlara yakın tümörlerde etkinliği daha fazladır. Ancak ısı oluşumu hızlı olduğundan komplikasyonlar konusunda daha dikkatli olmak gerekir.

Kriyoablasyon, prostat, böbrek, akciğer ve yumuşak doku tümörlerinde yaygın olarak kullanılan değerli bir ablasyon yöntemidir. Ancak karaciğerde etkinliği daha az ve maliyeti daha yüksektir. Bu nedenle, karaciğer metastazlarında rutin olarak kullanılmaz. Ancak, safra kanalları ve karaciğer kapsülü gibi hassas yapılara daha az zarar verdiğinden, bu bölgelerdeki tümörlerde bazan tercih edilebilir.

Nanoknife ablasyon, son yıllarda oldukça popüler olan bir ablasyon yöntemidir. Diğer ablasyon yöntemlerinden farkı, safra kanalları, sinirler ve mide-barsak gibi yapılara zarar vermeden tümörü öldürebilmesidir. Bu nedenle, bu tür organ ve dokulara komşu tümörlerde, örneğin pankreas ve prostat kanserinde kullanılmaktadır. Karaciğerde de, özellikle hiler kolanjiokarsinomda ve ana damarlarla ana safra kanallarına komşu metastazlarda tercih edilebilir. Ancak, genel anestezi altında yapılması gereken pahalı bir yöntemdir ve yaygın kullanımıyla ilgili yeterli literatür bilgisi henüz yoktur.

Karaciğer metastazlı hastalarda, perkütan ablasyona uygun olmayan büyük ya da çok sayıda metastaz varsa transarteryel tedaviler tercih edilir. Bu tedavilerin içinde en basit olanı, normalde toplardamardan tüm vücuda verilen kemoterapi ilacını direkt olarak tümörleri besleyen atardamarlardan vermektir. İntraarteryel kemoterapi adı verilen bu yöntemde, hem kemoterapinin tümörlere olan etkisi artırılır hem de ilacın sistemik yan etkileri azaltılmış olur.

Karaciğer metastazlarında sık uygulanan bir transarteryel tedavi de kemoembolizasyondur (TAKE). Kemoembolizasyonda, kemoterapi ilacı ya lipiodol denen ve tümör dokusunda biriken bir maddeyle karıştırılarak, ya da özel üretilmiş küçük tıkayıcı taneciklere önceden yüklenerek tümörü besleyen damarlardan verilir. Böylece, hem besleyici damarları tıkanarak tümörler kansız bırakılır hem de lipiodol ya da tıkayıcı taneciklerden günlerce salınan yüksek yoğunlukta kemoterapi ilacıyla "intraarteryel kemoterapi" yapılmış olur. 2000 li yıllarda ilk olarak hepatoselüler kanserde uygulanan bu yöntem, 2010 lu yıllardan itibaren kolanjiokarsinom ve karaciğer metastazlarında da kullanılmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Özellikle kolon kanserinin karaciğer metastazlarında, klasik kemoterapiyle birlikte uygulandığında, kemoembolizasyonun sağkalım süresini iki katına kadar artırabildiği gösterilmiştir.

Karaciğer metastazlarında sık olarak uygulanan bir diğer girişimsel tedavi de radyoembolizasyondur. Aslında, radyoembolizasyon damar içinden yapılan bir çeşit "radyoterapi" dir. Karaciğer radyoterapiye oldukça duyarlı bir organ olduğundan, klasik radyoterapi sırasında normal karaciğer dokusu oldukça zarar görür ve bunun sonucu olarak karaciğer yetmezliği gelişebilir. Bu nedenle, klasik radyoterapide karaciğerdeki tümörleri öldürmek için gerekli olan yüksek radyasyon dozlarına genellikle çıkılamaz. Radyoembolizasyonda ise, tıkayıcı taneciklere Yittrium 90 adı verilen bir radyoaktif izotop yüklenir ve bu tanecikler direkt olarak karaciğerdeki tümörleri besleyen hepatik arter dalına verilir. Bu tedavide sağlam karaciğer dokusu korunduğundan, klasik radyoterapiye göre 4-5 kat daha yüksek dozda radyasyon metastazlara verilebilir. Böylece, hem tümörlere yüksek dozda bir "damar içinden radyoterapi" yapılmış olur hem de sağlam karaciğer alanları radyasyondan korunur. Radyoembolizasyon, karaciğerde hem hepatoselüler karsinom ve kolanjiokarsinom gibi primer tümörlerde hem de karaciğer metastazlarında uygulanan, yararlılığı kanıtlanmış bir tedavi yöntemidir. En sık kolon kanseri metastazlarında uygulanmakla beraber, meme, yumurtalık, akciğer ve mide kanseri metastazlarında da başarıyla kullanılmıştır.

Karaciğer metastazlarında son yıllarda uygulanmaya başlanan bir diğer girişimsel tedavi de kemosatürasyondur (izole karaciğer perfüzyonu). Bu yöntemde, karaciğerin atardamarları ve toplardamarları anjiyo yöntemiyle çeşitli kateter ve balonlar kullanılarak sistemik kan dolaşımından izole edilir. Daha sonra Melfalan adı verilen bir kemoterapi ilacı çok yüksek dozda karaciğer atardamarından verilir. Toplardamar kanı da içindeki Melfalan özel filtrelerle süzülüp atıldıktan sonra boyun toplardamarından tekrar vücuda verilir. Böylece, karaciğer sistemik dolaşıma ilaç sızdırılmadan çok yüksek dozda Melfalana maruz bırakılır. Bu yöntemle, özellikle "Uveal malign melanom" adı verilen bir göz kanserinin karaciğer metastazlarında önemli başarılar sağlanmıştır ve bu hastalarda halen en etkili tedavi olarak kabul edilmektedir. Yöntem, diğer metastaz tiplerinde de denenmektedir.